Médecin conventionné ou médecin non conventionné ?

Un « médecin conventionné » a signé des accords qui l'engagent à respecter les tarifs fixés par les assureur (caisses de sécurité sociale). Il ne peut donc pas fixer ses prix librement, il pratique des tarifs « encadrés ».

À l'inverse, un « médecin non conventionné » pratique des honoraires « libres », c'est-à-dire qu'il fixe lui-même les prix de ses consultations et des soins qu'il pratique.

Quelles conséquences ?

Cette différence a des conséquences très importantes pour vous, en tant qu'assuré.

En effet, lorsque la sécurité sociale vous rembourse, elle rembourse à différents « taux » ou pourcentages. Si vous regardez les relevés de remboursements qu'elle vous envoie, vous verrez inscrites la somme payée au médecin, la somme remboursée par la sécurité sociale (avec le pourcentage indiqué).

Logiquement votre mutuelle prend en charge tout ou une partie du pourcentage restant (ce pourcentage restant s'appelle le "ticket modérateur").

Mais attention ! Si la sécurité sociale et votre mutuelle remboursent « 100% », cela ne veut pas dire « 100% des sommes payées » MAIS « 100% des bases de remboursement ».

En clair, si la sécurité sociale a fixé son forfait de remboursement sur une base 22 euros (pour un médecin généraliste), elle va vous rembourser 70 % de ces 22 ou 21 euros et votre mutuelle prendra le reste en charge.

Au final, vous serez remboursé de 22 ou 21 euros.

Pourquoi 22 ou 21 euros comme base de remboursement ?

Mais, si vous allez chez un médecin non conventionné et que vous payez 40 euros par exemple. La sécurité sociale vous remboursera toujours sur la base de 22 ou 21 euros...

Et si vous n'avez pas une mutuelle qui accepte de rembourser les dépassements d'honoraires, vous ne serez jamais remboursé pour une partie des sommes que vous avez payées en plus.

Ce fonctionnement explique des choses qui peuvent sembler très bizarres :

Si vous regardez les papiers de votre mutuelle, vous verrez par exemple que dans certains cas, vous pouvez être remboursé jusqu'à « 400% »!!!

En fait, cela concerne des soins ou appareils très chers comme les soins dentaires ou les lunettes qui sont très peu remboursés par la sécurité sociale. Grâce à ces « 400% » ou « 300% », vous pouvez être correctement remboursé.

Les frais réels c'est quoi ?

Certaines assurances complémentaires proposent de vous rembourser sur la base des « frais réels ». Cela signifie qu'elles ne fonctionneront pas en pourcentages par rapport aux tarifs de la sécurité sociale mais elles vous rembourseront par rapport à ce que vous payez vraiment « réellement ».

En conclusion, si vous n'avez pas une très bonne mutuelle, vérifiez bien que votre médecin est « conventionné » et qu'il ne pratique pas les « honoraires libres ».

Vous avez tout à fait le droit de poser cette question quand vous prenez rendez-vous, la loi oblige les praticiens à indiquer leurs tarifs.

Quelle différence entre le "ticket modérateur" et les "dépassements d'honoraires" ?