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Publié par escoffier sandrine



Il s'agit d'un document administratif dans lequel vous et un professionnel de la santé (médecin, kiné...) demandez à la Sécurité Sociale si elle accepte de prendre en charge (rembourser) certains soins ou actes. Cette demande doit se faire AVANT de faire les soins.


« entente préalable » signifie tout simplement : accord donné AVANT.


Vous devrez faire une « demande d'entente préalable » pour certains actes : kinésithérapie, traitements d'orthopédie dento-faciale (« ODF » : appareil dentaire), ou pour des transports longue distance (en ambulance).


Comment faire ?

Pour faire une demande d'entente préalable, vous allez remplir AVEC votre médecin un « formulaire de demande d'entente préalable » (formulaire n°S3108C). C'est votre médecin qui a le formulaire.


Comment savoir si je dois faire cette demande ?

Ne vous inquiétez pas, ce n'est pas vous qui décidez mais votre docteur. Il connaît quand il faut faire cette demande et pour quels soins.


Je fais quoi avec ce formulaire d'entente préalable ?

Vous devez l'envoyer à votre caisse d'Assurance Maladie dans un courrier adressé à « M. le Médecin conseil ». Envoyez l'ensemble du document (les 2 pages).

Par contre, pour certains actes (kinésithérapie, orthophoniste...) vous devez aussi envoyer votre ordonnance. Au moment où vous remplissez les formulaires, demandez à votre médecin si dans votre cas il faut aussi envoyer l'ordonnance ou pas.



Le “M. le Médecin conseil” c'est qui ?

Vous n'avez pas besoin de connaître son nom, écrivez simplement ce titre sur la lettre que vous envoyez à votre caisse d'assurance maladie. En fait il y a 1 “médecin conseil” par centre, c'est lui qui décide d'accepter ou refuser votre demande d'entente préalable. Il agit comme un juge.



Comment trouver où envoyer cette “entente préalable” ?


Comment est-ce que je suis informé de la décision ?

En fait la sécurité sociale ne vous informe qu'en cas de refus et dans un délai de 15 jours.

Si après 2 semaines vous ne recevez pas de refus de la part de la sécurité sociale, c'est que votre demande d'entente a été acceptée.


Mais si c'est une urgence ?

En cas d'urgence, vous n'avez pas besoin d'entente préalable, mais dans ce cas votre médecin doit préciser sur les documents qu'il s'agit d'une urgence.


Et si j'ai besoin d'une entente préalable pour ma mutuelle (complémentaire santé) ?

Si vous devez vous faire opérer ou avoir plusieurs séances de kiné, il est possible qu'on vous demande aussi de faire une demande d'entente préalable auprès de votre complémentaire santé.

Pourquoi ?

Tout simplement pour bénéficier du « tiers-payant », c'est-à-dire pour vous éviter d'avancer de l'argent (vous bénéficierez d'une « dispense d'avance des frais ».

Dans ce cas prenez directement contact avec votre mutuelle, dans certains cas vous pouvez faire cette démarche par téléphone tout simplement.



Voir le sommaire de l'article "système de santé"


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