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Publié par escoffier sandrine


Remplissez la partie supérieure « personne recevant les soins et assuré(e) ».

A. « Personne recevant les soins » : patient

nom et prénom

numéro d'immatriculation : celui de la « carte vitale »

B. Assuré (à remplir si la personne recevant les soins n'est pas l'assurée) : remplissez cette partie si la personne malade est un ayant-droit (enfant, conjoint)

nom et prénom

numéro d'immatriculation

C. Adresse de l'assuré :


 

Pour résumer :

Si vous êtes "assuré social", remplissez A & C.
Si vous n'êtes pas "assuré social" (mais un ayant-droit), remplissez A, B et C.

 

N'oubliez pas de signer le rectangle en bas à droite « signature de l'assuré », ce n'est pas valable si vous ne signez pas.


 

Dans les 2 cas, votre docteur va aussi vous donner « une ordonnance ».

 

Allez à la pharmacie pour chercher vos médicaments.


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